El pediatra brasileño Armando de Negri fue uno los visitantes que más discusiones generó en el Foro Social de la Salud. Defendió a rajatabla la obligación que tiene el Estado de garantizar la universalidad y la gratuidad de acceso al sistema sanitario, una meta que logró concretar Brasil. Allí, el 85 por ciento de la población se atiende en el Sistema Único de Salud, una red que se extiende a lo largo de 5.800 municipios y da trabajo a dos millones de personas. En esta entrevista, el funcionario de la Secretaría de Salud de la Prefectura de Porto Alegre explica cómo logró imponerse y cómo funciona este modelo. Además, da los argumentos de por qué no cree que la autogestión sanitaria sea una salida a la crisis.

-¿Cómo nace el Sistema Único de Salud brasileño?

- Hay que entender sus orígenes conceptuales a fines de los 60, principios de los 70, cuando un grupo de intelectuales comienzan a plantear, inspirados en la reforma sanitaria italiana, la posibilidad de constituir en Brasil un proceso centrado en el acceso universal a la salud. El derecho a la salud para todos, romper una división impuesta, porque el Instituto Nacional de Seguridad Social daba respuesta a la atención de la salud de los trabajadores formales. Para ellos había hospitales, especialistas, controles ambulatorios. Para los demás, que era la gran mayoría de la población, no había una forma organizada de salud. Dependían de los hospitales de caridad, filantrópicos, religiosos, de algunas estructuras municipales que daban atención pero con muchas limitaciones técnicas y financieras. Había como dos categorías de ciudadanía. Así surgió un movimiento que bregaba para que el Estado universalice el acceso a la salud, caracterizada como un sistema nacional pero organizado con bases descentralizadas en los distintos estados y con una fuerte participación municipal. Además, había que acercar al máximo la población para el control social de la población sobre la provisión de servicios. Ese era el marco teórico-conceptual.

- ¿Y cómo se pasa de la teoría a la praxis?

- Poco a poco se fueron constituyendo liderazgos políticos y sociales alrededor de estos conceptos. Sectores sindicales, comunitarios de base, la Iglesia, sectores académicos y políticos empezaron a incluirlo en la agenda. Obviamente que a lo largo de los 70 y los 80 la discusión tuvo restricciones porque estábamos en bajo gobierno militar que no tenía mucha amplitud para transformar el sistema. Pero en los 80, la crisis del sistema de seguridad social desde el punto de vista financiero, provocó una fuerte decadencia del Instituto Nacional. Esta decadencia implicó aún para los trabajadores formales una pérdida progresiva de calidad y accesibilidad al servicio. Esto generó un escenario positivo para replantear la estructura altamente centralizada y discriminatoria que había. Ya en el final de la dictadura se tuvieron que crear comisiones interinstitucionales de salud con participación popular, a causa de la crisis. Con el fin de la dictadura y la asunción del nuevo gobierno civil, en el 86, se convoca a la octava Conferencia de la Salud, donde participan académicos, sindicalistas, sectores comunitarios, políticas. Y encontraron en el seno del gobierno nacional personas que acordaban con este sistema universal y ocupaban cargos clave en el Ministerio de Salud y Ministerio de Seguridad Social. La Conferencia se configura como propuesta los elementos claves de la llamada reforma sanitaria brasileña y la constitución del sistema único de salud. Esos principios y directrices que salen de allí se aportan a la Asamblea Nacional Constituyente, donde el tema salud logra materializarse en el texto constitucional como un capítulo clave de defensa de la ciudadanía.

- ¿Acaso aquella Asamblea Constituyente era progresista?

- Si uno mira el contexto global de la constitución, ese era el capítulo más avanzado. Había una cierta contradicción, porque forzó un avance que dentro del marco general de la organización del Estado y de la misma Constitución parecía desubicado. Eso fue y todavía es muy criticado. La Constitución adopta el principio de la universalidad del derecho a la salud. Dice que la salud es un derecho de todos y que es un deber del Estado. Luego establece principios clave, adopta un concepto de salud amplio, como consecuencia de todo un conjunto de garantías sociales: salario, trabajo, acceso a la tierra, la sanidad del medioambiente…Luego hay principios éticos generales: universalidad, equidad, integralidad y una serie de directrices organizativas donde esta el tema la descentralización con énfasis en la municipalización y también una idea de que la regionalización no debería representar la ruptura del contrato universal de ciudadanía. Hubo algunas cosas que a la larga fueron vetadas en el gobierno. No hay que olvidarse que eso se hace en un marco de transición conservadora. Salud y acción social logró un espacio contrahegemónico en el proceso constituyente pero la política brasileña en este período era conservadora. Y no hay que olvidarse que en el 90, cuando se sancionan las leyes orgánicas que aplican el texto constitucional no hay que olvidarse que el presidente era Fernando Collor de Mello. Hubo vetos, pero se mantuvo el principio fundamental porque había un movimiento importante alrededor de eso.

- ¿Cómo impactó esa reforma constitucional en el sistema sanitario?

- En el 90, logramos traducir esos principios en dos leyes orgánicas de salud. Una hablaba de la organización del sistema nacional y único de salud donde existía una dimensión regional y municipal con responsabilidades específicas. Establecía principios de financiamiento compartido por los distintos estamentos. Y una segunda ley orgánica que se dedicaba a otro elemento clave: la participación social en la conducción del sistema de salud, con decisiones vinculantes en consejos municipales. Establecía conferencias nacionales de salud cada cuatro años y que los planes de salud debían ser aprobados por esos consejos municipales. Es toda una arquitectura de participación social, donde estos consejos están integrados en un 50 por ciento por representantes de la comunidad. El otro 50 por ciento se reparte entre representantes de los trabajadores, de la estructura de gobierno y de los prestadores de servicios, que pueden ser estatales o privadas.

- ¿Hasta que punto estos consejos representan legítimamente a la sociedad y no lograron ser cooptados por estructuras partidarias o del Estado?

- Estos consejos son reflejos de la vida social. Obviamente no existen espacios puros. Es difícil responder de forma genérica, hay lugares donde el consejo está muy vinculado todavía a la iniciativa estatal y hay otros que tienen una fuerte autonomía y otros que están a medio camino. Depende de la fortaleza de cada movimiento social en cada ciudad. También depende mucho del sentido democrático de los dirigentes, porque hay conflictos. Pero desde el momento en que la ley establece que no es posible pasar proyectos de salud ni asignaciones de recursos para el área sin pasar por los consejos, confiere un espacio real de poder. Una autoridad sin el consejo no puede aprobar su plan de salud, su presupuesto ni su rendición de cuentas. Depende el grado de maduración política en cada región, pero la estructura está puesta.

- Hasta ahora hablamos de las leyes, pero no de cómo funciona la salud para los ciudadanos…

- El sistema de salud brasileño no es un sistema estatal al sentido clásico, como Cuba. En Brasil, como empieza el sistema único, teníamos un conjunto de servicios estatales de gestión federal, estadual y municipal. Además, un conjunto de hospitales filantrópicos y religiosos. Y también instituciones privadas con fines de lucro. Entonces, cuando se plantea este sistema se dice que el servicio lo puede brindar el Estado, organizaciones sin o con fines de lucro, pero que todos estén sometidas a contrato por el sistema público nacional. De manera que la gratuidad estuviera garantizada, que no hubiera ningún tipo de pago directo por parte de los ciudadanos que van al servicio. El pago a los privados lo hace el Estado.

- ¿Hay equidad real en el sistema?

- Todo brasileño que va al sistema único de salud no paga nada. En el país todavía existen servicios privados que no están en el servicio único. Pero el sistema único, puede usar a estas instituciones frente a determinadas situaciones límite. Este tipo de intervención está garantizado por un principio constitucional que ubica a la salud como de relevancia pública. El Estado puede obligar a las instituciones que no están bajo contrato acreditas en el sistema único a prestar servicio. Hoy la mayoría, por la crisis, está dentro del sistema único nacional. Y lo mismo la población, el 85 por ciento se atiende en el Sistema Único. La mitad del otro 15 por ciento tiene acceso al sistema privado por contratos colectivos de seguros médicos de trabajadores. Pero como eso tiene un límite, sobretodo en la complejidad de las prestaciones, terminan recurriendo al hospital público. Transplantes, hemodiálisis, todo eso lo hace el Estado.

- ¿Los habitantes de las favelas tienen el mismo acceso a la salud que los del centro de Brasilia?

- Le lectura de la equidad hay que verla en distintos niveles. Hay un problema estructural de la equidad del país. Hay una concentración histórica de servicios públicos y privados en la zona más rica del país. Se estructuraron alrededor de una oferta de mercado. En el sureste y el litoral del país hay un padrón de oferta bastante calificado y eficiente. Si vas al nordeste, norte en general y centrooeste hay una inequidad muy grande. ¿Cómo se traduce esto? En tiempos de espera. Son mayores, a veces, para acceder a la complejidad. Pero lo importante es que esta gente está dentro del sistema, antes se moría en su casa. La equidad puede medirse por acceso y por producto final. ¿Estamos logrando disminuir la diferencia de expectativa de vida entre distintos grupos sociales? ¿Estamos logrando disminuir diferencia de calidad de vida en distintas regiones? Diría que más o menos, hay mucho por hacer. Como Sistema Único todavía somos preadolescentes. Pero hay que tener en cuenta que es un sistema para 180 millones de habitantes, tiene estructura de atención primaria en los 5.800 municipios del país. Todos los municipios tienen autoridades de salud. Todos los municipios del país reciben mensualmente recursos nacionales que van directamente al fondo nacional y municipal de salud. Es una cuenta exclusiva para evitar el uso del dinero para otra cosa. Reciben una cápita por habitante para mantener un sistema de atención primaria. Eso llevó más equidad, porque antes había muchos municipios que no tenían ninguna estructura de atención primaria. Los servicios de mayor complejidad a veces están regionalizados, porque no hay razón para que municipios muy pequeños los tengan. Se garantiza el sistema especializado pero de manera regionalizada. Y si una persona que vive en el Amazonas, necesita un servicio que sólo existe en San Pablo, puede trasladarse con un acompañante por el Sistema Único Nacional. Eso se hace para servicios muy específicos, como el transplante de médula, por ejemplo. Después para mediana, alta complejidad y hospitalizaciones el Estado paga por práctica.

- ¿Cómo sobrevivió el Sistema Único de Salud a los ajustes de las políticas neoliberales?

- Fuimos amenazados por lo menos tres veces a lo largo de los ocho años del gobierno de Fernando Henrique Cardozo. El gobierno hizo globos de ensayo para romper la universalidad, para ver cómo reaccionaba la opinión pública. La excusa era que con este sistema era imposible disminuir el déficit del estado y equilibrar la balanza de pagos. Pero cada vez que lo intentó, la reacción social fue muy fuerte. Con la reestructuración del sistema y con la participación social hay una gran capilaridad. Los consejos de participación hace que los temas lleguen a cada comunidad, entonces es una realidad que no es posible enfrentar por lo menos frontalmente. El Sistema Único de Salud no es patrimonio de ningún partido ni de ningún sector social. En las últimas elecciones, ningún candidato habló en contra, a diferencia de lo que pasó en otras elecciones.

- ¿De qué manera se financia el sistema?

- En el año 2000 aprobaron una vinculación de financiamiento. En la Constituyente no se había logrado. Los expertos decían que establecer una contingencia sistemática paralizaba el sistema presupuestario, lo encorsetaba. En el gobierno de Cardozo, José Serra era ministro de Salud. Serra, en la Constituyente, se oponía a la vinculación financiera, pero como ministro la defendió. Y pudo convencer al sector de Economía que era contrario. Entonces se aprobó una progresión que en el 2004 llega a la proporción final. Los municipios tienen que poner un mínimo de 15 por ciento de su presupuesto en salud, de todo lo que ingresa menos las deudas comprometidas. Los estados deben aportar un 12 por ciento y el Estado Nacional, un 9,8. Pero en este caso, hay una variación que puede llegar a 7,4 según sea el Producto Bruto Interno. Este es un aporte financiero sustantivo. Duplica el presupuesto que teníamos antes de la ley de vinculación.

-¿Cómo se evita que semejante presupuesto no caiga en las redes de corrupción?

- Los consejos de salud son una manera de hacer más transparente el sistema. Como dije, allí se aprueban los planes, los presupuestos y las rendiciones de cuenta. Es el elemento central para que no se transforme en un botín de corrupción. Los consejos evalúan las cuentas, miran a dónde van las cosas. Cada uno tiene comisiones de fiscalización, para ver cómo fueron las obras, si los equipos adquiridos fueron a quién los necesitan. Por eso es tan importante la idea de capilaridad del control social. Es una participación muy importante en la gestión. Además, está la construcción de sistemas de información para ayudar a la transparencia. Se puede ver a través de cualquier computadora el presupuesto anual de salud, se puede saber cuánto dinero salió del gobierno nacional e ingresó a cada uno de los municipios. Y para qué asignaciones. También tiene que estar la información de cada municipio, porque si no informa no puede recibir la partida siguiente.

- ¿La asunción de Lula fortaleció el sistema?

- El gobierno de Lula presentó una propuesta de presupuesto de Salud que incluía otros programas sociales. Hambre Cero y otras cosas estaban metido dentro de los gastos de Salud. Uno puede decir, sí, tiene que ver con la salud, pero de hecho era un contrabando. Fue un conflicto reciente. Hubo una fuerte reacción de los consejos de salud y del frente parlamentario para la salud y se logró revertir. El problema no fue Lula, sino la lógica pragmática de la política económica-financiera. La dinámica de la mundialización del capital obliga a ser muy cuidadoso para no generar desastres. Pero el ministro de Hacienda y el de Planificación, son muy pragmáticos, conservadores. Apuestan a que si logramos un equilibrio económico-financiero eso permitirá un desarrollo con mayor equidad. La cuestión es que eso pase, porque el concepto no es nuevo… También es verdad que se ve una intención de unificación de políticas sociales, de mejorar la manera en que se gasta en políticas sociales. Antes hablábamos de la equidad y eso implica preguntarse si el dinero llega a quienes más lo necesitan. Esa pregunta todavía no tiene respuestas. Hay mucho que hacer en ese sentido. Lo más importante es que se probó que hay otro camino y que es factible. Hay que tener en cuenta que el Sistema Nacional también refuerza un área económica. Porque implica miles de empleos directos e indirectos. En Brasil dos millones de personas trabajan en la Salud.

- El Sistema brasileño habla de una intervención fuerte del Estado. ¿Qué sucede cuando el Estado se retira casi por completo, como en la Argentina? Usted en el Foro cuestionó la autogestión y generó mucha polémica.

- Una cosa es entender esta organización de estos consejos de salud como una modalidad de autogestión o, mejor dicho, de cogestión de la sociedad civil con el Estado. Pero no hay que olvidarse en ningún momento que el Estado tiene una obligación como garante de contratos colectivos. Su estructura tiene que responder y organizar las necesidades. Lo que no quiere decir que la sociedad no tenga protagonismo o responsabilidades. Lo que yo quiero decir es que muy fácilmente, en un contexto donde el Estado no quiere o no logra dar abasto a las necesidades, es muy tentador, seductor lanzarse a una aventura donde cada uno intente resolver los problemas. Se intenta resolver a cosas muy concretas, pero con un sentido de emergencia. A veces tratamos el tema como si estuviéramos en un campo de refugiados en África, con una población de en situación de extrema precariedad, y se construye un enlace de misión internacional humanitaria con recursos comunitarios para intentar dar una respuesta. Pero esas son soluciones que tienen tiempos y espacios definidos para hacerse, son excepcionales. Cuando piensa que la estructura de autogestión puede ser algo permanente empieza a tener doble filo la cuestión. Se empieza a desligar progresivamente al Estado de su responsabilidad y se empieza progresivamente a generar en la gente una idea de fragmentación del contrato de ciudadanía. Puede entenderse como salida de emergencia, pero nunca va a dar todas las respuestas. Puede ser para enfrentar una determinada situación, pero nunca va a constituirse como una política universal y en todos los niveles de complejidad que la gente necesita.

- Parece una encerrona. La autogestión se vuelve funcional al abandono del Estado de sus obligaciones, pero si no hay autogestión existe la certeza de que nadie solucionará los problemas concretos.

- Hay ciertas circunstancias, por una cuestión de defensa de la vida, que se pueden dar respuestas organizadas desde la comunidad. Lo que no se puede es imaginar que eso sea algo permanente y que no esté enmarcado en una política estratégica para que involucrar y obligar al Estado a sus garantizar los derechos. Le falta potencia política a estas iniciativas y a la larga el Estado se puede ir desentendiendo más. Puede decir: "Esta bien, te doy un bolsón de medicamentos. Pero no te garantizo nada, no te pago los profesionales, no garantizo periodicidad de atención…". La idea de un emprendimiento comunitario no es nueva. Los estados lo hicieron con mayor o menor conciencia. En momentos de grandes crisis, como la de la Argentina, eso es una gran tentación.

- ¿Acaso se le puede pedir a los habitantes más postergados que dejen enfermar o morir a sus hijos hasta que la correlación de fuerza permita construir un Estado con mayor equidad?

- Yo soy muy sensible. La gente tiene una necesidad dentro de una racionalidad pragmática. Hay que responder a eso. Uno quiere que vivan sus propios hijos. Pero hay que tener conciencia que esta angustia, esta necesidad de respuesta para hoy y ahora, si no se ubica en la perspectiva de conquistar esto socialmente puede implicar que ahora se resuelva el problema pero mañana no. Y ya nadie se responsabilizará por eso. En Brasil eso está más claro, cuando falta algo en salud, organiza la reivindicación social. El sistema público tiene canales, se puede ir a la promotoría pública o al juez a reclamar sus derechos. Si el juez evalúa que un paciente está esperando hace demasiado tiempo, lo primero que hace es poner delante la Constitución, dice que la salud es un derecho de todos y a la autoridad sanitaria le da 24 horas para responder, de lo contrarío debe ir a la cárcel. Los que estamos en la administración pública todas las semanas estamos amenazados con ir a la prisión.

- Muchas constituciones del mundo tienen declarados este tipo de derechos universales, como la salud o el trabajo, pero no tienen mecanismos como para materializarlos. Nunca se los defiende como a la propiedad privada.

- Los derechos sociales son reconocidos como derechos progresivos, lo que significa que algún día llegaremos a ellos. Creo que es un tema importante, cuando uno habla de otros derechos no existe tal progresividad. Si no se cumple, hay reparación. En los derechos sociales se admite una progresividad engañosa, se admite ad infinitud la idea de beneficio a futuro. La única manera de probar la violación es a partir de casos que impliquen pérdida material, como muertes o secuelas. Nosotros estamos empezando a discutir la judicialización de los derechos sociales. En los documentos formales de muchos países eso es retórico. La idea es que el no cumplimiento de estos derechos sean judicializables.

- ¿La autogestión no puede ser una manera de generar conciencia? Porque con hambre y enfermedad eso es imposible.

- Estamos de acuerdo. Soy sensible que las necesidades son tan básicas y radicales que genera otra realidad, la comunitaria, la solidaria. Pero insisto, hay que preguntarse para qué lo hacemos, con qué ideas de futuro. ¿Una gran confederación de iniciativas comunitarias de salud? ¿O un gran sistema nacional de salud que garantice el derecho de todos? En Brasil, la situación no era muy distinta a la de aquí. Para los que no eran trabajadores formales, cada vez que se enfermaban se improvisaba algo: iban a la caridad, la filantropía, alguna oferta municipal. Y en aquel período prosperaban iniciativas comunitarias, clínicas populares, de iglesias. Pero llega un punto que ya no podían dar solución y la gente se moría. La situación de ausencia del Estado se naturalizaba. Y la salida tiene un límite, puede dar respuesta inmediata pero no a largo plazo.

- ¿La autogestión no puede ser una base importante para esa cogestión que usted mencionaba?

- Sí, pero la cogestión de los consejos de salud es algo que se da sobre una estructura constituida y garantizada desde un derecho plasmado en política pública nacional. Esa es la diferencia. Se construye sobre una arquitectura de participación que tiene un objetivo definido, con una forma de organización concreta. No quiero decir que todo lo que se está haciendo no tiene valor ni es importante, pero hay que entenderlo como medidas excepcionales en tiempos especiales. Pero eso tiene que tener un límite. Me parece que la Argentina ahora tiene una oportunidad histórica de lo que significaron las obras sociales para ubicar un proyecto nacional de salud.

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